Ordinacija
Home
Navigacija
E-mail
RANA DIJAGNOSTIKA - USPESNA TERAPIJA
KONTRACEPCIJA
POLNE BOLESTI 
LASERSKA HIRURGIJA U GINEKOLOGIJI
LABORATORIJSKE ANALIZE
ULTRAZVUK
SAVETI LEKARA
 

:: ETERNA :: Bulevar Kralja Aleksandra 250/V/sprat II

 

Podaci dostupni na prezentaciji ne mogu, niti teže za tim da budu zamena za lekarski pregled.  Brigu za vlastito zdravlje uvek poverite vašem lekaru.Ova internet prezentacija ce pokusati da citaoce podseti o nekim zlatnim pravilima prevencije polnog zdravlja jer i dalje vazi osnovno pravilo da je bolje spreciti nego leciti.

Pretraga:

"E T E R N A " je pocela  sa radom 03.04.1995. godine. Od pocetka je stavljen akcenat na preventivu i rano otkrivanje oboljenja od posebnog medicinskog znacaja, kao sto su maligne i hronicne nezarazne bolesti


Ginekološka ordinacija: tel (+381 11)  2424 461,  064/ 140 39 25
 


HPV infekcije


 
opsti
 

HPV infekcije lat. PAPILA – bradavica grč. OMA - tumor veličina 55 nm grupa DNK virusa rod papilomavirus oko 100 patogenih genotipova. HPV infekcija vulvovaginalne regije se može pojaviti u kliničkoj, subkliničkoj ili latentnoj formi. Klinička forma – HPV lezije su vidljive i golim okom, Subklinička forma – HPV lezije su uočljive pod kolposkopskim uvećanjem i po aplikaciji sirćetne kiseline i Lugolovog rastvora

 


 
anamneza

Putevi prenosa


Latentna forma – prisustvo infekcije se može ustanoviti samo HPV-DNK hibridnim testom, dok je klinička, kolposkopska i histološka slika normalna. HPV infekcije donjeg genitalnog trakta su uglavnom multifokalne, tako da kod više od 40% pacijenata HPV infekcija vulve je udružena sa vaginalnom ili cervikalnom HPV infekcijom. 


Chlamydia


 

 

Subkliničke lezije se dijagnostikuju vulvoskopijom, pod kolposkopskim uvećanjem i po aplikaciji sirćetne kiseline i Lugolovog rastvora. 

Alergijski vaginitis Bakterijski vaginitis Chlamydia trachomatis Gonoreja Hepatitis
Gardnerella vaginalis Gljivične infekcije  Granuloma venereum Lymphogranuloma ingv. Ulcus molle 
HPV Morbus Reiter Trichomoniasis Pediculosis pubis Sifilis
HIV infekcija i AIDS

Genitalni herpes

Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum  


Subkliničke lezije


Subkliničke lezije mogu postojati u makularnoj, papularnoj ili mikropapilarnoj formi i uglavno se nalaze u nekosmatoj zoni. U vulvarnoj regiji, kliničke forme HPV lezije mogu biti različite veličine, hiperkeratotične, pojedinačne ili višestruke, smeštene u kosmatoj zoni (condylomata acuminata), ili se mogu pojaviti kao papilomatozne lezije, bisernobele ili sivobele sa grubom površinom, pojedinačne ili višestruke i mogu se nalaziti i u kosmatoj i u nekosmatoj regiji. U ovoj formi, pod kolposkopskim uvećanjem, mogu se videti karakteristični kapilari.  Makularne lezije su male i višestruke, oštro ograničene, blago prominentne sa tendencijom da se grupisanjem pretvore u velike ploče, i snažno reaguju po aplikaciji sirćetne kiseline.



Papularne lezije


Papularne lezije su male, okrugle, gusto bele pod sirćetnom kiselinom, blago prominentne, višestruke, sjajne. Mikropapilarne lezije se obično pojavljuju na unutrašnjoj strani malih polnih usana i u introitusu kao višestruke lezije, tanke, glatke i prozirne sa vidljivom vaskularizacijom. Mikropapilarnu formu HPV infekcije treba razlikovati od vestibularnih papila i njihove papilarne forme, kao i od vulvarnih intraepitelijalnih neoplazija (VIN). Istovremeno, papilomatozna HPV infekcija može biti udružena sa VIN-om. Vestibularne papile su fiziološka i anatomska varijanta vulvarnih vestibula. Prisutne su u velikom procentu kod mladjih žena, i svega u manje od 10% kod žena u postmenopauzi. Vestibularne papile se manifestuju kao prstolike, meke promene, ružičaste kao i okolna normalna mukoza, dužine 1-10 mm i manje od 1 mm u prečniku.

Svaka papila ima svoj nezavisan ulaz u vestibularnu, uretralnu ili perihimenalnu površinu. Obično su asimptomatske, difuzne i bilateralne sa simetričnom rasprostranjenošću. Veoma slabo reaguju na sirćetnu kiselinu. Mikroskopski, vestibularne papile su sastavljene od vaskularizovanog vezivnog tkiva, pokrivene nekeratizovanim epitelom bez klasičnih histoloških karakteristika HPV infekcija kao što je prisustvo koilocita itd. Test na HPV je negativan. Kod vestibularnih papilomatoza  HPV porekla, mikropapilarne forme su višestruke sa centralnom vaskularizacijom, ali se po boji razlikuju od okolne normalne mukoze. Po aplikaciji sirćetne kiseline postaju bele. Druge diferencijalne dijagnoze se mogu pojaviti sa VIN – postoje tri razlicite histološke manifestacije VIN-a visokog gradusa – Bowenov, bazaloidni i diferencirani oblik. Bowenoidni VIN i bazaloidni VIN su udruženi sa HPV, dok diferencirani VIN (carcinoma in situ) nije udružen sa HPV.



Dijagnoza


Četiri kliničke karakteristike su pretpostavka za prisustvo VIN-a visokog gradusa -  bele, crvene, tamne i papilomatozne regije. Bela površina se pojavljuje kao pojedinačna belosiva keratotična ploča sa prominentnom površinom i jasno definisanih margina (Bowenova bolest). Crvena površina se pojavljuje kao makularna regija, crvene boje sa somotastom površinom (Queyratova eritroplazija). Tamna površina se manifestuje kao papilarna regija, obično multiufokalna sa tamnobraon pigmentacijom (Bowenoidna papuloza). Papilomatozna površina se sastoji od lezije grube površine bisernobele ili sivobele boje sa vidljivoim kapilarima sličnim papilomatoznom HPV. Subklinička forma je makularna lezija, glatka sa oštrim granicama, blago prominentna, koja snažno reaguje na sirćetnu kiselinu kao i makularna HPV infekcija.



Faktori rizika


Intaktna porcija sa zdravim skvamoznim epitelom sa svim svojim slojevima predstavlja prepreku za ulazak virusa. Iz tog razloga karcinom cerviksa se razvija na mestu prelaska skvamoznog u cilindrični epitel, odnosno gde nastaje metaplazija cilindričnog u skvamozni epitel. Nastanku metaplazije na PVU doprinosi adolescentni period gde je metaplazija normalan proces, pored toga, hronični iritirajući procesi na grliću doprinose nastanku ulaznog mesta virusa i na trećem mestu, dugotrajna upotreba hormonskih kontraceptiva. U drugu grupu faktora rizika spadaju oni koji omogućuju kontakt postojeće metaplazije sa virusom, a to su:

Rani seksualni život: 

  • Promiskuitet, 

  • Seksualni život muškog partnera 

  • Loša polna higijena 

  • Upotreba nebarijernih metoda kontracepcije



Condylomata acuminata


Ovi kondilomi se obično jednostavno dijagnostikuju. Najčešće se nalaze u introitusu vagine (sa unutrašnje strane polnih usana), čunastoj jami, medjici, bočnim zidovima vagine i na grliću materice (ukoliko je pre infekcije postojala ektopija ili neka druga promena na epitelu grlića materice). Papilarne su površine sa uglavnom izraženom keratinizacijom. Obojeni su belo ili, ako su bez keratinizacije, boje se roze pod dejstvom sirćetne kiseline. Resičasti kondilomi na grliću materice na prvi pogled liče na ektopiju, ali se razlikuju po tome što su kondilomatozne resice različite dužine, pravca i svaka ima karakterističan krvni sud, koji se na vrhu završava malom ''omčom''.



Condylomata acuminata


Karakteristika resičastih kondiloma je i to da po premazivanju grlića materice Lugolovim rastvorom među resicama ostaju tragovi joda, dok  ektopija uvek ostaje potpuno neobojena. Ukoliko promene perzistiraju duže vremena, viđaju se manji ili veći karfiolasti izraštaji. Histološke karakteristike HPV infekcije su veoma zadebljan epitel sa brojnim faltama oko stabljika vezivnog tkiva. Izražena je koilocitoza, akantoza, papilomatoza, parakeratoza, ponekad hiperkeratoza. Kod ćelija koje pokazuju koilocitozu jedra su hiperhromatična i diskariotična oivičena svetlim haloom.



Dijagnoza


Prisustvo ili odsustvo mitotskih figura je važan kriterijum za razlikovanje CIN lezija(aneuploidija) od benignih virusnih lezija (poliploidija) prema radovima Reagana iz 1981. i Winklera iz 1984. godine, dokazano je da ćelije inficirane tipovima 6 i 11 HPV-a pokazuju poliploidiju aneuploKorelacija između pojedinih tipova HPV-a i vrste i stepena lezija na grliću materice je dokazana. Tipovi 6 i 11 nalaze se uglavnom u benignim lezijama ili nižim stepenima CIN, dok se tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39 i 42 mogu naći u CIN težeg stepena i karcinomu grlića materica. Poslednjih godina iznose se podaci sa sve većom koncidencom HPV-a, CIN i karcinoma grlića materice.



HPV i CIN


Ćelije izmenjene HPV-om konstatovane su u 90% CIN i u 90-95% planocelularnih karcinoma grlića materice. Veruje se da i u preostalim slučajevima CIN i karcinoma postoji infekcija HPV-om, ali se ne može potvrditi zbog malog broja čestica virusa, a moguće je i da je u pitanju tip virusa koji do sada nije identifikovan.Seksualni kontakt kao način prenošenja HPV infekcije potvrđen je nalazom infekcije u oko 60% ispitivanih partnera. HPV tipizacija HPV DNA se otkriva u visokom procentu kod malignih i premalignih lezija cerviksa. HPV igraju kauzalnu ulogu u nastanku CIN i karcinoma cerviksa. Na osnovu rasporeda DNA sekvenci otkriveno je preko 70 tipova HP virusa.



Dijagnoza


Na genitalnom traktu sreće se 22 tipa. Kod 70% - 80% karcinoma cerviksa može se utvrditi prisustvo tip 16 i 18 HPV, a kod 15% karcinoma cerviksa su ostali tipovi. Osim toga, utvrđeno je da lezije na grliću, kod tipova 16 i 18, znatno češće progrediraju ka karcinomu, za razliku od drugih tipova (6, 11) ili ako nema HPV. Dokazano je da kod 1,3% - 38% žena sa urednim citološkim i kolposkopskim nalazom teat na HPV pozitivan. Oko 10% osoba u starosti od 20 - 50 godina je HPV pozitivno. Međutim, konstatovano je da i pored ponavljanog pozitivnog HPV nalaza, a pri urednom citološkom i kolposkopskom, incidenca displazija i karcinoma nije rasla. Ovo je zato što imuni sistem žene pod kontrolom drži infekciju.



Metode tipizacije


Žena celog života može da drži pod kontrolom HPV infekciju, ali to ne znači da se infekcija neće aktivirati ako dođe do pada imuniteta organizma. 

Metode tipizacije Elektronskim mikroskopom u malignoj ćeliji su otkrivene partikule HPV bez mogućnosti da se kaže koji je tip virusa. Iz tog razloga, otkrivene su metode iz domena molekularne biologije koje identifikuju tip virusa. Southern blot metoda ima vrlo visoku specifičnost i senzitivnost, ali je veoma zahtevna po pitanju tehnike i postupak dugo traje (mesec dana od uzimanja brisa do dobijanja rezultata). Pored ove metode koristi se dot blot metoda, PCR, koji se danas puno koristi i in situ hibridizacija koja se danas najčešće koristi.

Podela tipova HPV 

Ono što je bitno, da su najčešći tipovi 6 i 11 koji izazivaju kondilome. Tipovi sa visokim onkogenim potencijalom su 16 i 18 i oni su najčešći, dok su 31, 33, 35, 39 ređi. Tumori sa prisutnim HPV Condylomata accuminata 6, 11 CIN od I - III (svi i niskog i visokog onkogenog potencijala) Bowenoidne papuloze Invazivni karcinom cerviksa (16, 18, 33, 35, 39) Karcinom penisa Karcinom vulve

Svi genotipovi HPV su podeljeni u 3 grupe:
Visokog
Srednjeg
Niskog onkogenog potencijala 


Terapija


HSIL promene treba obavezno lečiti. LSIL, po nekim, stavovima treba samo pratiti obzirom na mali onkogeni potencijal. Međutim, po drugim stavovima, leziju treba odmah tretirati zbog stvaranja anksioznosti pacijentkinje, pored toga postoji opterećenost lekara dugotrajnim praćenjem i izlečenje je preko 90%. Po trećim stavovima, treba zauzeti stav na osnovu HPV tipizacije. Ako je LSIL sa onkogenim tipovima, leziju treba tretirati, ako nema HPV ili su tipovi ne onkogeni leziju treba pratiti. Postoji i nova korekcija stavova. CIN III treba obavezno tretirati. CIN I i II treba tretirati ako se onkogeni tipovi otkriju u dva testiranja sa razmakom od 6 meseci.



Terapija


Ako se ne nađu, čak i CIN II se može pratiti. Lečenje se sprovodi u zavisnosti od stadijuma u kome se bolest otkrije. Ako se otkrije u stadijumu LSIL u obzir dolaze destruktivne tehnike. Ako se bolest nađe u stadijumu HSIL u obzir dolaze ekscizione metode. Destruktivne tehnike su: 

  • Krioterapija 

  • Hladna koagulacija 

  • Elektrodijatermija 

  • Laser vaporizacija   

U ekscizione tehnike spadaju:

  • Konizacija nožem 

  • Konizacija laserom 

  • Loop dijatermija 

  • Histerektomija



Meisels i Fortin


Kod svake žene sa karcinomom in situ je konizacija dovoljan tretman za izlečenje, bez obzira na godine. Histerektomija dolazi u obzir kod CIN III i karcinoma in situ samo ako postoji dodatni ovarijalni ili uterini faktor. Kliničkim pregledom retko se može postaviti sumnja na HPV infekciju. Kolposkopskim pregledom vrlo često možemo da posumnjamo na HPV, ali se mora uvek uraditi biopsija. Meisels i Fortin (1976) su opisali citološku šemu promena na osnovu kojih možemo postaviti dijagnozu, ali se citologija ne preporučuje za definitivnu dijagnostiku. Oni su zapazili grupe ćelija sa diskeratozom, gustom žutom ili narandžastom citoplazmom i malim hiperhromatičnim jedrima, kao i "ćelije balone" u kojima je jedro opkoljeno neobično čistom površinom u obliku prstena. 



DNA hibridizacija


Histološke karakteristike HPV infekcije smo već opisali. Na taj način može se postaviti dijagnoza, ali se ne može odrediti tip virusa, što otežava dalju prognozu bolesti. Virusne partikule i kapsidni proteini mogu se utvrditi u početku infekcije imunocitohemijski ili elektronskom mikroskopijom. U odmaklom stadijumu razvoja infekcije kada je već došlo do pojave CIN ili karcinoma grlića materice virusne partikule ili kapsidne proteine veoma je teško naći. Sada nam je omogućena zahvaljujući tehnici DNA hibridizacije, detekcije genomskih sekvenci i tačno određivanje tipa virusa, što je od kapitalnog značaja za dalji tretman bolesti.



Tretman partnera


Specifičan pozitivan efekat upotrebe kondoma kod rizika za infekciju ili reinfekciju bolestima udruženim sa HPV nije dokazan. Upotreba kondoma obavezno se preporučuje kod drugih seksualno prenosivih infekcija koje se leče ili su u fazi izlečenja. I partner žene kod koje su otkrivene genitalne bradavice treba da se klinički pegleda i leči na odgovarajući način ukoliko postoje vidljivi kondilomi ili su nađene karakteristične lezije koje prate HPV infekciju. Pregled partnera je takođe potreban u slučaju ponovljenih CIN, VIN, VAIN,ili PIN nalaza. Dalja dijagnostička procedura je potrebna da bi se isključile druge seksualno prenosive bolesti.



Vakcinacija 


Važna uloga HPV u etiologiji karcinoma i bolesti udruženih sa infekcijom kod žena, zahteva istraživanja u cilju efikasnijeg lečenja i pronalaska vakcine. Slobodne DNA virusne partikule (VLP) koje su ispitane u animalnim eksperimentima dovele su do napretka na polju imunoprofilakse. Zbog toga što VLP imaju visoko specifičnu aktivnost, različiti tipovi HPV moraju biti uključeni u efikasnu profilaksu. Vakcina bi stimulisala imuni sistem, radi odbacivanja HPV pozitivnih ćelija i mogla bi da se koristi za lečenje postojećih promena. Zbog toga što reakcija na lečenje možda zavisi od tipa virusa, neophodna je HPV dijagnostička procedura (PCR).

 
© Ginekoloska ordinacija Eterna, 2000-2012. All rights reserved.